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天水市医疗保险中心关于印发医疗工伤生育保险业务经办和待遇支付流程的通知

作者:后勤处 来源:后勤处 发布时间:2019年06月28日 点击数: 字号:【
天市医保中字〔2016〕21号
 
 
天水市医疗保险中心关于印发医疗工伤生育保险业务经办和待遇支付流程的通知
 
 
各县区医疗保险中心,中心各科室,各参保单位,各定点医疗机构:
 
    现将《天水市医疗生育保险业务经办流程》、《天水市工伤保险业务经办流程》和《天水市医疗工伤生育保险待遇支付流程》印发你们,请严格遵照执行。
 
 
                                                                    天水市医疗保险中心
 
                                                                       2016年6月3日
 
 
抄送:天水市人力资源和社会保障局
 
公开属性:主动公开
 
天水市医疗保险中心                               2016年6月3日印发
 
附件1:
 
 
天水市医疗生育保险业务经办流程
 
 
    为了确保天水市城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹的正常运行,规范医保业务经办,简化就医结算和待遇支付流程,根据《天水市城镇职工基本医疗保险办法》(天政发〔2014〕115号)、《天水市城镇基本医疗保险就医结算有关问题的通知》(天市医保中字〔2010〕2号)、《天水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种就医结算流程》(天市医保中字〔2011〕19号)、《天水市城镇职工基本医疗保险特殊病种就医结算流程》(天市医保中字〔2011〕23号)、《天水市城镇职工生育保险实施办法》(天政发〔2011〕92号)和《关于职工生育保险就医结算管理有关问题的通知》(天市医保中字〔2011〕39号)等规定,现制定天水市医疗生育保险业务经办流程如下:
 
    一、业务办理
 
   (一)异地就医备案
 
    1、基本医疗保险异地安置人员及异地工作人员住院备案:
 
    ①办理时限:入院5天内(节假日顺延)。
 
    ②提供资料:单位介绍信(内容包括住院人员姓名、类别、住院医院科室、诊断、床位、医院电话、大夫姓名、入院时间等基本信息)、住院证(传真或微信、彩信图片)。
 
    2、基本医疗保险外地出差、旅游、探亲期间突发急诊住院备案:
 
    ①办理时限:入院5天内(节假日顺延)。
 
    ②提供资料:单位介绍信(内容包括住院人员姓名、类别、住院医院科室、诊断、床位、医院电话、大夫姓名、入院时间等基本信息);住院证(传真或微信、彩信图片)。
 
    3、基本医疗保险按医嘱异地定期复查备案:
 
    提供资料:单位介绍信和上次住院治疗医嘱凭证。
 
    4、生育保险异地分娩备案:
 
    提供资料:单位介绍信(内容包括异地分娩原因、参保人员身份证号、怀孕时间、预产期时间)、妊娠诊断证明、结婚证原件、生育保健服务证原件、加盖卫计部门公章的单位介绍信(社区介绍信)、女方无业的还需女方户口簿及户口所在地社区无业证明。
 
    (二)基本医疗保险本市转院备案
 
    提供资料:就医医院转院介绍信,患者《医保手册》。
 
    (三)生育保险市内生育备案
 
    提供资料:单位介绍信(内容包括参保人员身份证号、怀孕时间、预产期时间)、职工《医保手册》、妊娠诊断证明、结婚证原件、生育保健服务证原件、加盖卫计部门公章的单位介绍信(社区介绍信)、女方无业的还需女方户口簿及户口所在地社区的无业证明。
 
    以上(一)、(二)、(三)项备案业务由机关事业科、企业医保科受理,资料齐全即时办结,经办科室窗口登记后,科室负责人签字加盖业务章生效。
 
   (四)跨统筹地区医保关系转移
 
    1、之前未在市直参保的,由户口所在地县区办理医保转移接续手续。
 
    2、农村户口转移人员参加户口所在地新型农村合作医疗,不予办理城镇医保转移接续。
 
    3、在异地参保并连续缴费可以计算缴费年限,如缴费中断未连续的,转移回来必须补缴中断年限费用方可计算缴费年限(补缴费用按办理转移当年基数缴纳)。
 
    此项业务由机关事业科、企业医保科受理,即时办结。
 
    (五)门诊特殊病种审批
 
    办理时需提供:《天水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种审批表》、身份证复印件、病案首页(加盖医院病历复印专用章)、出院记录(小结)复印件(加盖医院病历复印专用章)、器官移植与心脑血管介入术患者需提供手术记录复印件(加盖医院病历复印专用章)、门诊特殊病种治疗计划变更的需提供相关指标检查、化验报告单,并填写《门诊特殊病种治疗计划变更审批表》等资料一式三份。
 
    此项业务由机关事业科、企业医保科受理,资料经审核无误后即时办结,《天水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种审批表》由经办人、科室负责人签字并盖章生效。
 
    (六)门诊个人账户金的划转
 
    1、按时足额缴费单位,在基金正常到位情况下每半年划转一次。企业已缴清改制预留费用的,退休人员个人账户金正常划转,欠费单位需缴清个人账户金费用后再划转。
 
    2、企业军转干部门诊医疗费拨付一年一次,在财政解困资金到位的情况下,于当年12月汇总审核划转。
 
    3、机关事业单位异地安置人员和异地工作人员门诊个人账户金一年一次性划转。
 
    《天水市医疗保险中心个人账户金结算汇总表》、《天水市医疗保险中心个人账户金结算明细表》、《天水市医疗保险中心企业军转干部个人账户金结算明细表》、《天水市医疗保险中心机关事业单位异地安置人员个人账户发放表》由机关事业科、企业医保科汇总审核,经办人、经办科室负责人签字后转财务科复核。
 
    (七)灵活就业人员接续基本医疗保险
 
    接续时需提供:本人户籍所在地的社区证明、身份证复印件、户口本复印件、解除劳动合同复印件、原单位历年参加基本医疗保险花名册及增减变化表复印件并加盖单位公章、两寸免冠近期彩色照片2张、原单位参保的养老手册和医疗手册、享受失业金人员须提供《失业保险手册》并复印。
 
    此项业务由企业医保科办理,缴费时间为每年1月至6月,逾期办理自缴费之时起6个月内不享受医疗待遇。续缴医疗保险费人员须提供上年度缴费发票(或发票复印件)。
 
    与单位解除劳动关系后的原参保职工,因种种原因未及时续保的,按历年灵活就业人员基数补缴医保费用,直至法定退休年龄。
 
    灵活就业人员在本市住院开具介绍信需提供当年医疗保险缴费凭证、住院证、医疗保险手册。
 
    (八)灵活就业人员医疗保险退休手续办理
 
    退休时需提供:《退休证》、《甘肃省企业职工退休基本养老金领取资格认定表》原件及复印件、基本医疗保险缴费票据(或复印件)、《灵活就业人员基本医疗保险基数核定表》(包括以灵活就业人员身份缴费的所有票据)、解除劳动关系协议原件、原单位历年基本医疗保险参保花名册及增减变化表复印件(加盖公章)。
 
    此项业务由企业医保科即时办理。
 
    二、报销业务和两定机构的受理
 
    (一)业务受理需提供资料
 
    1、基本医疗保险异地住院报销:转院介绍信(或备案介绍信)、出院证明、有效报销发票、费用明细清单、病案首页复印件(加盖就医医院公章)、职工医疗保险手册(离休人员提供离休干部医疗证)。
 
    2、基本医疗大额保险报销:
 
    ①住院患者:住院发票、基本医疗保险结算单、公务员医疗补助结算单、住院病历首页复印件、患者身份证复印件,单位介绍信(个体—社区介绍信),出院证、费用明细清单(这两项直接进入大额医保报销住院费需提供)。
 
    ②门诊特殊病种患者:门诊特殊病种结算单、公务员医疗补助结算单,门诊特殊病种审批表复印件、患者身份证复印件,单位介绍信(个体—社区介绍信),门诊费用发票、明细清单(这两项直接进入大额医保报销特殊门诊费需提供)。
 
    3、转外生育保险医疗费报销:转院介绍信(或已备案的单位介绍信)、出院证明、有效报销发票、费用明细清单、病案首页复印件(加盖就医医院公章)、职工医疗保险手册。
 
    4、生育保险生育津贴:住院发票原件、生育结算单原件、生育保健服务证(或计生部门生育证明)复印件、结婚证复印件、出生证复印件。
 
    5、离休人员门诊医疗费:离休干部医疗证、专用复式处方、门诊发票、离休人员的拨付审批表。
 
    6、定点医疗机构离休人员住院费用:离休干部医疗证、原单位介绍信、住院费用拨付审核表、住院发票、住院病历首页、出院证、费用清单。
 
    7、定点医疗机构基本医疗保险住院费用:出院证明、单位介绍信、住院病人的费用清单、城镇职工基本医疗保险住院费用结算单、城镇职工基本医疗保险住院费用申报拨付审批表、城镇职工基本医疗保险拨付结算单。
 
    8、定点医疗机构门诊特殊病种费用:门诊特殊病拨付结算单、门诊特殊病费用结算单、门诊特殊病拨付审批表、单位介绍信、门诊发票及处方、费用清单、门诊特殊病种审批表复印件、病人身份证复印件。
 
    9、定点医疗机构生育保险医疗费用:城镇职工生育保险金拨付结算单、城镇职工生育保险医疗费用结算单、城镇职工生育保险拨付审批表、单位介绍信、出院证明、费用清单、当地计划生育部门核发的生育服务证复印件、本人身份证复印件、参保男职工配偶未就业的还需提供男方单位证明和户口所在地社区未就业证明,并提供结婚证复印件、产前检查登记表和有效报销发票。
 
    10、定点医疗机构特殊病种认定:特殊病种审批表、费用结算单复印件、病历首页复印件、病程记录复印件。
 
    11、医疗机构医保定点资格申报: 《定点医疗机构申请书》、书面报告、执业许可证副本、大型医疗仪器设备清单、上一年度业务收支情况及资产负债表和损益表、门诊及住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)、符合医疗机构评审标准的证明材料、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料、其他要求提供的材料。
 
    12、零售药店医保定点资格申报:《定点零售药店申请书》、书面报告、药店经营企业许可证、合格证和营业执照的副本、税务登记证、企业法人代表确认文件及身份证等的原件及复印件、复印件必须加盖本单位红色印章、2名药师以上药学技术人员的职称证明及在岗确认证明材料、药品经营品种清单及上一年度的会计年报、药品监督管理部门的年检记录和上一年度药品检验情况报告书、物价部门监督检查合格的证明材料、营业、仓储、办公用房的房产证明或租赁合同,经营面积在60平方米以上,对照GSP企业自查报告书,医疗保险管理人员名单及简历、其他要求提供的材料。
 
    (二)业务受理及审核时限
 
    1、以上各项业务,资料提供齐全由经办科室(1-6项由机关事业科、企业医保科受理,7-12项由综合科受理)受理登记后,受理科室为申报人出具受理通知书。
 
    2、每月1日-5日为各项业务受理时间,6日-20日为经办科室审核时间(节假日顺延),审核通过后,审核人员、科室负责人签字后转稽核统计科稽核或财务科复核。
 
    因特殊情况未按规定办理备案手续的,由稽核统计科受理,在7个工作日内进行稽核调查后出据调查结果报送相关业务科室审核。
 
    离休人员门诊医疗费每半年申报一次,随报随审,审核通过后,审核人员、科室负责人签字转计划财务科。
 
    定点医疗机构特殊病种认定业务,每半年申报一次,业务受理后10个工作日内由综合科室派出至少2名工作人员对资料逐一进行核实认定,经核实无误符合特殊病种补助的,按程序由认定人员、综合科负责人、分管业务的副主任三级审签后汇总,待年度考核结束后按规定兑现特殊病种补助。
 
    医疗机构和零售药店医保资格定点申请每半年受理一次,由综合科受理,稽核统计科配合初审,初审时限为30个工作日,初审合格提经主任办公会议研究后发文定点,最后由稽核统计科与新定点的医疗机构、零售药店签订医疗服务协议,综合科通知银行安装POS机。
 
    (三)欠费单位医疗费用报销
 
    当期欠费超过6个月的单位和当期欠费超过12个月且累计欠费数额在10万元以上的单位,所发生的单笔医疗费在2万元(含2万元)以下由业务科室和企业商定并签订缓缴协议后,确定是否给予报销医疗费;单笔医疗费在2万元以上5万元以内(含5万元)由科室分管主任和企业商定并签订缓缴协议后,确定是否办理报销;单笔医疗费在5万元以上(不含5万元)由中心主任和企业商定并签订缓缴协议后,确定是否办理报销;2年(含2年)以上未缴费企业经业务科汇报分管主任研究后再确定报销事宜。
 
    改制企业退休人员住院医疗费正常报销,不受企业欠费影响。
 
三、本流程自2016年1月1日起执行。
 
附件2:
 
天水市工伤保险业务经办流程
 
 
    根据国家、省市工伤保险有关政策,为进一步规范工伤保险业务,提高经办效率,现制定工伤保险业务经办流程。
 
    一、参保登记的办理
 
    用人单位办理工伤保险参保登记,属于企业单位的提交营业执照、税务登记证、组织机构代码证、特种行业许可证及法人身份证的原件及复印件;属于事业单位及社团组织的提交事业单位法人证书或编制部门的批复、法人身份证复印件。对在统筹地区外参加其他社会保险项目而申请在本地区参加工伤保险的还应提供其社会保险登记证及统筹地区外的参保缴费证明。用人单位为其职工办理参保登记时需填报《参加社会保险人员登记变动申报名册》并提供居民身份证及复印件、劳动用工合同等用工手续及复印件。参保登记资料齐全的,参保登记岗位在收到参保登记资料当场能够办理的,当场办理参保登记手续初审,经科长复核后办结;资料不全或因其他原因不能当场办理的告知所缺资料名单或原因,资料补齐或原因查明后10日内必须按上述程序办结。
 
    二、 变更登记的办理
 
    用人单位在单位名称、单位地址、法定代表人或负责人、单位类型、组织机构统一代码证、主管部门或隶属关系、开户银行及账号、经营范围、及其他事项发生变更时,参保登记岗位为其办理工伤保险变更登记手续。用人单位填写《工伤保险变更登记表》并提供工商变更登记表或事业单位变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明、工伤保险登记表、经办机构规定的其它证件和资料。参保登记岗位在收到变更申请10日内核对有关证件和资料,符合变更条件的后报科室负责人审定并更改数据库的相关信息,收回原登记表,重新核发工伤保险登记表。资料不全或其他原因未通过审核的,告知说明原因,待资料补齐后10内按上诉程序办理。
 
    三、注销登记的办理
 
    用人单位发生营业执照或事业单位法人证书注销或吊销、用人单位被有关主管部门批准解散、撤销、终止及国家法律、法规规定的其他注销情形时,参保登记岗位为其办理工伤保险注销登记手续。用人单位填写《工伤保险注销登记表》并根据注销类型分别提供①注销通知或法院裁定单位破产等法律文书;②主管部门批准解散、撤销、终止的有关文件;③社会保险登记证;④经办机构规定的其他证件和资料;报参保登记岗位核验,参保登记岗位在收到注销手续10日内,审核符合注销登记条件的报科长审定后为其办理工伤保险注销登记手续,并在信息系统内进行标注,通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门,封存其参保信息及有关档案资料。资料不全或其他原因未通过审核的,告知说明原因,待资料补齐后10日内按上述程序办理。
 
    四、基数核定的办理
 
    每年1季度,用人单位持参保登记表、基数核定表、参保人员花名册及上年度缴费清算表到基数核定岗位处进行上年度的清算及当年度的基数核定,当场审核无误后经科长复核,即时办结清算和核定手续;清算有误或当场核定不了的,告知理由,10日内核实清楚后按上述程序办结。基数核定一年核定一次,中途有增减变化的按照增减变化程序办理。
 
    五、人员增减变化的办理
 
    用人单位中途发生人员增减变化的,原则上于增减变化当日报送增减变化表,并附增减变化依据材料。基数核定岗位当场审核无误后经科长或分管副科长复核,即时办结增减变化手续;增减变化有误或当场核定不了的,告知理由,3日内核实清楚后按上述程序办结。增加的自增加当月缴纳应增加的工伤保险费,减少的自减少次月减少应减工伤保险费。
 
    六、首次工伤事故备案及费用报销手续的办理
 
    用人单位发生工伤事故,应24小时内报送工伤事故备案表电子版到2387100766@QQ.COM中,3日内报送纸质工伤事故备案表到事故备案岗位,由事故备案岗位人员初审后,填写工伤职工登记表,并经基数核定岗位工作人员查验填写参保缴费情况后,办理工伤保险待遇支付手册,备案表报复核岗位复核并退回用人单位一份,作为报销首次工伤费用的依据之一。工伤认定书下达后,用人单位凭工伤认定书、事故备案表、工伤登记表、支付手册及就医手续(包括住院和门诊)到结算岗位处办理报销手续,单位缴费正常的结算岗位工作人员每月1至5日受理后5日内完成初审,科长5日内完成复核后转财务科,财务科在5个工作日内复核结束,由复核人员和科室负责人签字,报分管工伤保险的副主任审批签字(单笔费用在5万元及以上的直接报中心主任审批签字),财务科在5个工作日内拨付。对欠费单位参照基本医疗保险规定执行。
 
    七、旧伤复发就医及报销手续的办理
 
    工伤职工旧伤复发需要治疗的,凭工伤认定书及本次就诊诊断证明到就医管理岗位办理旧伤复发审批表,就医管理岗位初审资料符合的,经复核人员复核后凭旧伤复发就医审批表和支付手册到工伤医疗协议医院就医,门诊治疗的,工伤职工自己垫支后将就医手续交原单位汇总上报,单位缴费正常的结算岗位工作人员每月1至5日受理后5日内完成初审,科长5日内完成复核转财务科,财务科在5个工作日内复核结束,由复核人员和科室负责人签字,报分管工伤保险的副主任审批签字(单笔费用在5万元及以上的直接报中心主任审批签字),财务科在5个工作日内拨付。对欠费单位参照基本医疗保险规定执行。住院治疗的,工伤职工预交500元押金,治疗结束后自费的从押金中多退少补,应由工伤保险基金报销的由就医医院汇总后上报,就医管理岗位每月1至5日受理后5日内完成初审,科长5日内完成复核后转财务科,财务科在5个工作日内复核结束,由复核人员和科室负责人签字,报分管工伤保险的副主任审批签字(单笔费用在5万元及以上的直接报中心主任审批签字),财务科在5个工作日内拨付。对欠费单位参照基本医疗保险规定执行。
 
    八、转院转诊就医及报销手续的办理
 
    工伤职工病情因本地医疗条件所限,诊断不清或治疗不了的,本人填写转院转诊申请表,就医医院加注意见后报科室就医管理岗位处,符合转院转诊条件的,现场初审,科长复核后办结。工伤职工治疗结束后,将转院转诊申请表、支付手册及就医手续交原单位汇总后上报,结算岗位工作人员每月1至5日受理后5日内完成初审,科长5日内完成复核后转财务科,财务科在5个工作日内复核结束,由复核人员和科室负责人签字,报分管工伤保险的副主任审批签字(单笔费用在5万元及以上的直接报中心主任审批签字),财务科在5个工作日内拨付。对欠费单位参照基本医疗保险规定执行。
 
    九、工伤康复手续的办理
 
工伤职工有康复需求,且经市劳动能力鉴定委员会确认有康复价值的,经省工伤康复医院评估,提出康复计划,用人单位依据康复计划填写《工伤康复审批表》和《工伤康复确认表》,报市级劳动能力鉴定委员会加注意见,工伤保险科初审,分管主任审批后方可到省康复医院进行康复治疗,康复治疗的费用由省局工伤保险基金处与省康复医院进行结算。
 
    十、本流程自2016年1月1日起执行。
 
 
附件3:
 
 
 
天水市医疗工伤生育保险待遇支付流程
 
 
 
    根据医疗、工伤、生育保险相关政策,为进一步规范费用支付,确保基金安全,提高工作效率,现制定医疗工伤生育保险待遇支付流程。
 
    一、城镇职工基本医疗保险待遇支付
 
    (一)参保人员在本辖区范围内因病住院费用结算 
 
    按天水市城镇职工基本医疗保险相关政策,由所在单位或社区开具住院介绍信,本人持医疗保险手册,到辖区定点医疗机构办理入院手续。入院后医院要及时向医保中心稽核科、综合科分别报送住院人员相关信息,建立周报、周审、月结算制度。出院时住院费用由医院结算,医院结算后将相关资料报送医保中心综合科初审,综合科在10个工作日内审核结束,由审核人员和科室负责人签字,初审结束后转稽核科进行稽核,稽核科在10个工作日内稽核结束,并由稽核人员和科室负责人签字后,送分管稽核业务的副主任审核签字后,计划财务科将款项拨付相关医院。
 
    (二)转外、异地、探亲出差人员住院费用结算
 
    参保人员因转外,异地居住和探亲出差期间突发疾病,按《天水市城镇职工基本医疗保险办法》相关规定办理备案登记手续,发生医疗费用暂由本人垫付,出院后持相关资料由所在单位报医保中心业务科室,经业务科室审查资料齐全的可以受理,资料不全的书面告知所在单位或本人。业务科室对申报材料和票据有疑异的,及时会同稽核科进行调查核实。对拖欠医疗保险费的单位按《天水市城镇职工基本医疗保险办法》第十五条规定由业务科室严格把关,可根据企业拖欠数额和时间以及补缴、缓缴计划进行商定。业务科室自受理转外就医材料之日起10个工作日内审核完成,由审核人员和科室负责人签字后转计划财务科进行复审,计划财务科在10个工作日内复审结束,并由复审人员和科室负责人签字,最后由分管财务的副主任审核签字后拨付相关单位或个人。超过5万元的由中心主任审批。
 
    (三)基本医疗个人帐户金的结算
 
    城镇职工基本医疗保险个人帐户金原则上每半年支付一次,上半年个人帐户金于每年7月支付,下半年个人帐户金于次年1月支付,具体由业务科室根据参保单位缴费进度确定,对费用缴清的单位需支付个人帐户金的,先由参保单位按基数核定相关信息填报《个人帐户金结算明细表》,由业务科室进行逐人逐项审核,审核无误后由审核人员和科室负责人签字确认,再由财务科进行复核,复核无误后由科室负责人签字,最后由分管业务副主任审核签字,计划财务科划拨支付。
 
    (四)门诊特殊病种费用结算
 
    门诊特殊病种费用结算,凡在天水市辖区内就诊的门诊特殊病种费用按本流程第一条第(一)项程序进行审核结算;转外、异地居住人员的门诊特殊病种费用按本流程第一条第(三)项程序进行审核结算。
 
    (五)城镇职工大额医疗保险待遇结算
 
    大额医疗保险的参保缴费。大额医疗保险的参保和费用征缴由业务科室和承办大额医疗保险的商业保险公司共同负责,参加大额医疗保险的参保人员由所在单位或个人必须于每年6月底前将大额医疗保险费用缴清 ,过期不再补缴。参保单位参加大额保险的人数和参加基本医疗保险的人数应当一致。
 
    大额医疗保险的投保。本年度大额医疗保险费缴清后,业务科室对参保单位、参保人数、缴纳数额进行汇总,由承办大额医疗保险的商业保险公司逐户和银行对帐确认,核实缴费数额无误后,打印《大额医疗保险承保单位明细表》,由业务科室负责人和分管业务副主任签字后转计划财务科,计划财务科核对无误后由保险公司打印投保单。计划财务科根据每年签定的大额医疗保险协议书和投保单办理划款投保手续。大额医疗保险协议书和投保单由中心主任审签。
 
    大额医疗保险的结算。参保人员本年度报销额度超过基本医疗保险最高支付限额,且本人已参加大额医疗保险的,超额部分由大额医疗保险报销。报销资料齐全的由业务科室受理,及时转商业保险公司审核,60个工作日审核结束,并将报销费用拨付市医疗保险中心,经业务科室复审无误科室负责人签字后转计划财务科,计划财务科复核后,由科室负责人签字,经中心分管财务副主任签字后拨付用人单位或本人。
 
    二、生育保险待遇支付
 
   (一)本辖区内住院生育待遇的结算
 
    参保人员在本辖区内定点医疗机构住院分娩的,按规定经市医保中心业务科室办理备案手续后到定点医疗机构进行产前检查及住院分娩,出院后费用由医院负责结算。医院定期将结算资料报医保中心综合科,综合科在10个工作日内审核结束,由审核人员和科室负责人签字后转稽核科稽核,稽核科在10个工作日内稽核结束,由稽核人员和科室负责人签字,报中心分管稽核副主任审核签字后,由计划财务科将费用拨付定点医院。
 
   (二)异地住院生育待遇的结算
 
    异地生育住院分娩的,按规定经市医保中心业务科室办理备案手续后,到异地医院分娩所发生的住院医疗费用由本人垫付,待出院后持相关资料报医保中心业务科室,业务科室自受理之日起10个工作日内审核完毕,由审核人员和科室负责人签字后转计划财务科复核,计划财务科在10个工作日内复核结束,由复核人员和科室负责人签字,经中心分管财务副主任签字后将费用拨付单位或个人。超过5万元的由中心主任审批。
 
   (三)生育津贴的结算
 
    享受生育津贴的参保人员,由其所在单位持相关资料到医保中心相关业务科室进行申报,材料齐全的业务科室自受理之日起10个工作日内审核结束,由审核人员和科室负责人签字后转计划财务科复审,计划财务科在10个工作日内复审结束,复审人员和科室负责人签字,经中心分管业务副主任签字后,费用拨付所在单位。
 
    三、工伤保险待遇支付
 
   (一)工伤职工首次工伤住院就医、转外就医及门诊就医费用的结算
 
    工伤职工首次工伤住院就医、转外就医及门诊就医结束后,由用人单位于每月1至5日将相关材料报工伤保险科,申报材料齐全的可受理,自受理之日起10个工作日内审核结束,由审核人员和科室负责人签字后转财务科复核,财务科在10个工作日内复核结束,由复核人员和科室负责人签字,报分管工伤保险的副主任签字,财务科拨付。超过5万元的由中心主任审批。
 
   (二)定点医院旧伤复发及再次手术就医费用的结算
 
    工伤职工因旧伤复发及再次手术在本辖区定点医院就医结束后,工伤医疗费用由就医医院结算。就医医院于每月1至5日将相关材料报工伤保险科,申报材料齐全的可受理,自受理之日起10个工作日内审核结束,由审核人员和科室负责人签字后转财务科复核,财务科在10个工作日内复核结束,由复核人员和科室负责人签字,报分管工伤保险的副主任签字,财务科拨付。超过5万元的由中心主任审批。
 
   (三)伤残人员及抚恤人员固定待遇的结算
 
    伤残人员及抚恤人员固定待遇包括1至4级伤残人员的伤残津贴、护理费及工亡职工供养亲属的抚恤金。每月1至5日,由领取伤残津贴、护理费及工亡职工供养亲属抚恤金三种固定待遇的用人单位填报上月固定待遇申报表,工伤保险科在10个工作日内审核汇总生成上月固定待遇发放表,审核人员和科室负责人签字后转财务科复核,财务科在5个工作日内复核结束,由复核人员和科室负责人签字,报分管工伤保险的副主任签字,财务科拨付发放。
 
    四、离休人员医疗待遇支付
 
   (一)离休人员门诊费用每半年结算一次,由其所在单位统一申报,上半年于6月底之前申报,下半年于12月底之前申报。业务科室受理后,上半年于7月10前审核结束,下半年于次年1月10日前审核结束。业务科室审核结束后审核人员和科室负责人签字并打印《离休人员门诊费用明细表》连同相关票据转计划财务科复审,复审无误的由复审人员和科室负责人签字,经分管财务副主任签字后将费用拨付单位或个人。
 
   (二)离休人员本辖区住院费用的结算按本流程第一条第(一)项程序办理。
 
   (三)离休人员转外、异地、探亲住院费用的结算按本流程第一条第(二)项程序办理。
 
    基本医疗保险异地住院报销、生育医疗费异地就医报销和生育津贴拨付手续齐全受理后,30个工作日内拨付至用人单位,大额医保报销60个工作日拨付至用人单位。
 
    五、本流程自2016年1月1日起执行。
 
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